尊敬的县政协民族和宗教委员会：

您委提出的《关于加强对老弱病残“空巢”老人关心关爱的提案》已交县卫生健康局研究办理，首先感谢您委多年来对卫生健康系统工作的关心和支持，县卫生健康局领导非常重视该提案，经深入调查研究，现答复如下：

一、工作开展情况

（一）加强医疗机构老年病科建设。一是通过创建老年友善医疗机构，全县县、乡医疗机构100%设立老年病科室。县人民医院设有老年病科和康复医学科。县中医医院设立和治未病科，老年病科2008年被评为“云南省重点中医专科”。2021年至2025年，县人民医院、县中医医院和9个乡镇卫生院、栋川社区卫生服务中心均创建为云南省老年友善医疗机构，公立医疗机构创建率达100%。二是积极创建乡镇（社区）医养结合示范机构。前场镇中心卫生院、栋川社区卫生服务中心分别于2022年、2023年创建为云南省乡镇（社区）医养结合示范机构。通过老年友善医疗机构和医养结合示范机构的创建，促进了我县医疗机构老年病科规范建设。

（二）加强医养结合机构建设。一是在县中医医院建设县养老服务中心，依托医院的中彝医医疗技术优势，将养老、医疗相结合，打造“医养结合”的服务新模式。依托县中医医院医疗优势，实现中西医结合诊疗。每日有老年病科医生定时巡诊，24小时提供医疗救助与健康监测。为每位老人建立专属健康档案。由持证护士及护理员提供分级分类、个性化生活照护，涵盖营养配餐、起居协助、心理慰藉、陪同就医及临终关怀等全方位服务。引入智能化管理系统，集成健康监测、紧急呼叫、智能照护及信息化管理平台，提升服务响应速度、管理效率与安全性。针对高、中、低收入群体和特殊人群实际，形成了“全域性布局、差异化定位、专业化发展、全方位服务”的医养结合发展路径，为老年人提供全方位、全周期、全过程卫生健康养老服务。满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求。二是实行乡镇卫生院、农村敬老院一体化建设、运行，提升基层医养结合服务能力。前场镇中心卫生院与前场镇敬老院进行合并使用和功能整合，开展医养结合服务。在太平镇卫生院建设太平镇养老服务中心，实现农村敬老院能养老、可看病。三是完善医养结合协作，提高社区医养结合服务能力。按照互惠互利、就近就便的原则，对不具备医疗资质的养老机构和乡镇敬老院与医疗机构开展医养结合签约服务。医疗机构为养老机构提供公共卫生、医疗救治、康复护理等服务，实现医疗资源与养老的无缝对接。截至目前，签约率达100%。

（三）开展老年人健康管理工作。一是严格按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，扎实开展辖区65岁及以上老年人健康管理各项工作。持续完善老年人群健康档案、规范开展健康体检、健康评估、随访干预及健康宣教。对所有参检老年人体检结果，逐一开展一对一健康状况评估，全面筛查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨关节病等常见老年慢性病，重点识别高龄、独居、失能、半失能、重度慢病、多重用药、高跌倒风险等重点人群。根据评估结果实行分类分级管理，对健康老年人群开展常规健康指导。将慢病老年人纳入规范随访管理，定期开展面对面随访，监测血压、血糖等核心指标，指导规范用药、科学控病；对高危及异常指标老年人，及时开展专项干预、复查提醒及跟踪管理；对行动不便、卧床老人提供上门随访、上门指导服务，切实解决老年群体就医不便问题。有效提升了辖区老年人健康管理服务质量和居民健康素养水平。二是落实中医健康管理服务。全面开展老年人中医体质辨识工作，根据平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质等不同体质特点，为每位老人定制个性化中医养生、饮食调理、穴位保健、四季养生指导方案，推广简单易学的中医适宜技术，切实将中医健康管理融入老年日常健康服务中。

（四）开展老年人家庭医生签约工作。一是完善医共体家签服务统筹调度机制，优化家庭医生服务团队。组建“1+1+X”全专结合精品家医团队，即“1名乡村医生＋1名乡镇卫生院医生＋县级医疗机构业务骨干医师”“全专结合”家签团队。构建以全科为核心、其他专业人员为辅助的家庭医生团队模式，为签约老年人提供个性化、多元化家庭医生服务。二是构建网格化“家签”服务体系。扩增家庭医生队伍探索构建“乡镇（街道）＋村（居）委会＋乡镇卫生院（社区卫生服务中心）＋医共体总医院＋社会组织”五位一体的家庭医生签约服务网格化管理体系，家庭医生签约服务团队对网格内居民提供健康管理等包片服务，确保签约服务区域全覆盖。家签团队成员借助网格工作群，传播健康知识、发布医讯，及时回应签约对象和网格居民的健康或就医咨询，帮助推荐医生和协助就诊等服务。三是因地制宜，创新签约服务工作机制。我县344名团队医生组建家庭医生团队117个，按照集中签约模式做好服务工作，做到“签约一人、履约一人、做实一人”。2025年，我县辖区老年人管理25832人，签约25968人，签约率100.53%；四是借助信息化手段，做好双向转诊和分级诊疗工作。通过县紧密型医共体县乡村信息一体化项目建设。围绕以患者服务为中心，依托县域综合一体化信息平台，打通县、乡、村三级医疗服务绿色通道，提供双向转诊、区域医疗协同，基层医疗一体化服务、基层用药质量管理等，实现县、乡、村三级医疗卫生机构互联互通、数据共享、业务协同、综合管理等业务服务。创新医疗模式，整合医防融合，推广家庭医生签约服务、区域业务协同等模式。深化基层慢病管理医防融合，推进基层医疗机构基本医疗和基本公共卫生融合服务，优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程，依托家庭医生签约团队，为签约居民提供诊疗服务、健康档案管理、慢病随访等公共卫生服务与临床治疗服务融合开展。为老年人提供更加优质的慢病管理、家庭医生签约及疾病诊治服务。实现资源共享、优势互补、基层首诊、分级诊疗、上下联动、共同发展，切实解决老年人看病难、看病贵的民生问题。

（五）开展老年人心理关爱工作。为加强老年群体心理健康工作，姚安县龙岗卫生院（姚安县精神病医院）走进广大老朋友当中，举办心理健康知识讲座。活动吸引了众多老年人积极参与，医务人员结合老年人心理特点和生活实际，用通俗易懂的语言，深入浅出地讲解了老年群体普遍面临的身份角色转换、孤独感及怀旧情绪等心理挑战，深入分析了相关情绪产生的内在与外在因素，并针对性地提出了切实可行的情绪调节方法。讲座注重参与性与互动性，通过游戏互动、案例分享、交流发言等多种形式，引导大家科学疏导负面情绪，有效缓解心理压力，以智慧和从容的态度迎接人生的新阶段，用平和同乐观的心态拥抱晚年生活。

二、下步工作

（一）继续开展好老年人健康管理工作。夯实底数摸排工作，持续常态化摸排辖区老年人口变动信息，动态更新健康档案，确保不漏一户、不漏一人，持续提升老年人健康管理覆盖率。强化精准分类干预，细化普通老人、慢病老人、高危老人、失能老人分级管理方案，加大重点人群上门随访力度，做实做细个性化健康指导、用药指导和风险防控。加大健康宣教力度，创新宣传方式，针对老年人常见健康问题开展针对性科普，引导老人主动体检、规范控病、养成健康生活习惯，提升健康自我管理依从性。补齐服务短板，重点加强老年人心理疏导、认知功能评估、防跌倒干预、居家康复指导等薄弱环节服务，丰富老年健康管理服务内容。规范资料台账管理，严格规范体检、随访、宣教资料整理归档，保证数据真实、流程规范、资料完整，全面提升老年人健康管理整体服务质量。

（二）继续做实老年人家庭医生签约工作。一是加强人员培训，确保县、乡、村三级医疗机构按照国家要求规范开展工作。二是加大筛查和双向转诊力度，把基本公共卫生服务和家庭医生签约服务相结合，统筹开展工作。三是加强对乡镇卫生院和村卫生室的指导和绩效评价，提高家庭医生签约工作质量和管理效率。

（三）继续开展好老年人心理关爱工作。卫生健康部门将持续关注老年群体健康需求，进一步深化心理健康宣传教育及服务工作，通过多样化、多层次的心理健康服务活动，切实增强老年人的心理福祉，为提升群众幸福感持续加码。唤醒社会对老年心理健康的关注，强调通过日常陪伴与真诚理解，真正走进老人的内心世界，携手为他们营造一个有尊严、有温度的晚年。

尊敬的县政协民族和宗教委员会，感谢你们一直以来对我县卫生健康工作的关心，在今后的工作中，希望您一如既往关心、支持好我县卫生健康事业发展。

姚安县卫生健康局

2026年6月22日