医疗保障作为社会保障的重要组成部分，与人民群众的生活息息相关，是人民群众对美好生活向往的具体体现，而现行的医保政策落实现状是医疗保障制度的集中体现，人们对现行医保政策的直观感受对提高人民群众的生活质量意义影响重大。

一、基本情况

姚安县医疗保障部门于2019年3月组建，运行3年中，在疫情防控、医保扶贫、基金监管、支付改革、药品集采和服务管理等方面都取得了显著成效。

（一）医保政策精准落实，民生福利有保障。围绕优化参保群众待遇保障质量，在以基本医疗保险为主，大病保险、医疗救助和“惠民保”等为补充的医疗保障体系下，扎实推进“全民参保”，不断找准各项制度保障功能定位、互为补充、形成合力，精准落实各项医保政策，有效减轻人民群众的经济负担和后顾之忧。一是“全民参保”扎实推进。把群众参加基本医疗保险作为待遇保障的第一粒纽扣，压实工作责任，做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。2022年，全县医疗保险参保人数193182人，完成进度95.45%。其中：职工10123人，居民183059人。截至目前，2023年参保人数达187822人，完成目标任务数的93.04%。二是扎牢医保托底功能。抓好参保群众基本医疗、大病保险、生育保险、异地就医结算、医疗救助工作，医保托底功能牢固与乡村振兴无缝衔接，政策范围内报销比例90%，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线。如：我县官屯镇山坡村委会群众李某某，于2021年5月在重庆医院住院，共产生医疗费用近24943.79元。在医院只报销了5312.04多元，个人支付19631.75元。经了解，因患者出院时正值医保系统改造升级期间出现显示错误，导致患者实际报销比例不足，经县医保局待遇保障股再次反复核实，重新对患者报销进行核算，为该患者落实了医疗保障待遇，回补报销金额17137.37元，受到了群众的一致好评。三是着力规范药品、医用耗材采购和配送行为。积极落实推进集中带量采购工作，组织开展药品和医用耗材集中带量采购14批次，全县共采购集采药品276个品种，平均降幅55.01%，采购金额1972.30万元，切实满足群众用药需求。四是积极打造“两病”示范乡镇。按照《姚安县打造城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理示范城市实施方案》，光禄镇作为示范乡镇，光禄镇草海、江尾、旧城3个村作为示范村进行打造，各项工作进展顺利。

“自从有了糖尿病门诊用药保障政策以来，我的药费减少了一大半，花钱少了，心理压力也大大减轻了。医保的质量高不高，关键就看保得准不准。为糖尿病、高血压患者建立门诊用药保障政策，就准得狠。”54岁的参保人员徐某某对调研人员说，老徐的感慨表达了千千万万糖尿病、高血压患者和广大参保群众的心声。

（二）经办流程持续优化，打通服务群众“最后一米”。一是大力推进医保信息化建设。不断扩大就医费用实时结算范围，参保人就医费用实时结算范围从普通住院扩大到分娩住院、普通门诊、门诊特定病种和慢性病种；从州内联网结算到实现省内、省外联网结算，群众就医可在定点医疗机构直接享受基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，有效解决就医“报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累”的难题。二是优化群众办事体验。全面推行综合柜员制，实现了“一窗受理、分类审批、一窗出件”；不断创新服务方式，实现了参保信息查询、参保缴费证明打印的自助办理；优化“互联网+医保”服务模式，积极推行医保业务“网上办”“掌上办”“码上办”“跨省通办”“全省通办”，真正实现了让数据多跑路、让群众少跑腿。三是积极推进“放管服”改革。持续简政放权，下放特殊病、慢性病审批、现金报销权限到县医院、县中医院，实现患者办证即享受待遇和就医现场结算报销。

“咱们群众办理医保手续非常简便，办事群众无须填写各种表格材料，只需要刷一下身份证，就可以自主查询个人医保信息……”“在医保服务大厅，现代化的医保智能一体机让群众感受到了医保办理信息化服务的提升。”在走访入户时李某某说。

（三）基金监管严密有力，老百姓“救命钱”安全有效。坚持抓早、抓小、抓苗头的工作方法，定期对定点医药机构医保基金使用情况进行检查，着力解决人民群众急难愁盼问题，真心实意解民忧、纾民怨、暖民心，全力维护参保群众合法权益。2023年1-11月，共追回医保资金205.71万元，其中：追回资金186.04万元，违约金2.41万元，罚款17.26万元。公开曝光全县典型案例6例。

二、存在主要问题

（一）医保政策宣传实效性不够，群众和企业参保积极性和主动性还不强。一是少数居民自我保健和互助共济意识弱，怕交了费不享受吃亏，认识不到医疗保险具有保障性和共济性的双重作用；二是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，以居民医疗保险代替职工医疗保险；部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；也有部分职工对医疗保险待遇期望值过高或者说认识不足，产生断保或不愿参保现象。三是政策变化情况。医保政策调整变化快，群众对相同的疾病报销，不同年度报销不同有疑惑，对自身可享受、已享受的政策实惠缺乏认知，影响认同。医疗机构也反映有些服务及收费标准不明晰或明确不及时。如：我县适中乡三木村的李某某，家庭人口8人，因2023年城乡居民医保个人缴费提高到了350元每人，共需缴费2800元，而家庭人口结构中高龄只有2人，适龄儿童1人，对此有不同看法，只想缴纳老年人和儿童的费用，经县乡村组四级共同做工作才缴纳了2023年的医保费用；同时在推进参保缴费中，部分村干部也对城乡居民医疗保险个人筹资标准年年提高导致动员群众缴费难的问题作出反映。再如，某花卉公司在职职工100余人，参加城镇职工基本医疗保险人数却仅有4人，其余人员均参加城乡居民医疗保险，“我们不知道可以买职工医保，也不知道职工医保和居民有什么区别，单位叫我们买居民我们就参加居民医保了”某花卉公司职工张某说。

（二）异地就医、报销存在壁垒。现在虽然实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一，但是在异地就医报销上还存在不足。一是跨省结算标准、流程衔接困难。各地医保政策差异较大，异地报销范围和比例存在一定差异，全国没有统一的医保系统，跨省重建和对接均存在一定的难度。栋川镇大龙口村的李某某常年在外务工，前几年在本地进行了医保参保，去年在外地生病就医时，陡然发现务工地和参保地的医保报销范围存在差异，报销政策也不尽相同，比如：在本地，只要属于“三个目录”的医疗费用，都可以报销，而在务工地，一些医疗机构对于感冒、咳嗽、腹泻这样的小病就没法报销。二是跨省结算服务范围小。跨省异地就医直接结算服务范围小，比如某些门诊特慢病跨省结算就不能异地报销，患者也因此常受困于垫付高额医药费。姚安县大河口乡的刘某一家，因母亲常年在外治病，医保报销便成了全家的希望，刘某感叹道，看病的那家医院无法“”一站式”结算，每次报销都要跑多次、拿多个材料，才能成功报销，希望能缩减异地报销程序，扩大跨省结算范围。三是异地直接结算定点医疗机构少。跨省就医大多数转移到北上广地区的优质医院，对于农村地区的人民来说，接触大城市的机会不多，在外务工看病，异地直接结算也就成了困难。

（三）基层医疗机构特别是乡镇卫生院、村卫生室反映药品使用品种限制过多制约了医疗业务开展，如风热感冒颗粒、风寒感冒颗粒、三分三浸膏片、小儿氨酚黄那敏颗粒等113种常用药退出医保目录转为自费药品，制约了医疗业务开展。

三、对策及建议

（一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度。一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。更加注重发挥宣传对引导群众观念转变作用，注意宣传上的“精准滴灌”，通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。三是增加医保工作透明度。通过探索实施医保结算系统结算过程清单打印、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等医保工作公开措施，进一步从源头上加强管理，强化医保工作公开透明度，缓解医患矛盾，提升人民群众满意度。

（二）打破异地就医报销壁垒，深化医保全国联网改革，真正实现异地就医直接结算。在如今人口流动日益频繁的背景下，有这样一个很庞大的群体，他们在居住地生病就医之后，却要返回原参保地报销医疗费用，如此繁琐的报销程序让很多流动人口犯难。有很多人感叹：看病难，但是出院了医保结算更加难。医保属地管理制度与异地就医之间的矛盾日益突出，给患者就医造成种种不便。所以，医保全国联网改革，是人心所向、大势所趋。一是需要各地之间加强统筹、共享信息，同时强化分级诊疗，防范“挤出效应”，尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台，打破地方利益壁垒，实现医保“全国漫游”；二是必须尽快建立全国统一的利益调整和分配机制，将医保基金在贫富地区之间进行合理调剂。同时，需要各地医保制度基本统一，至少大的框架要保持一致。此外，应体现城乡统筹原则，实行城市反哺农村、富人补贴穷人。只有公平进行利益分配，才能破除跨省就医结算的区域障碍。（梁云波  刘梅）