官屯镇人民政府，县疾病预防控制中心，县人民医院：

我县于2015年被国家卫计委 国家财政部确定为中央补助地方公共卫生服务心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施县，此项目实施周期为5年。2015年-2016年我县在栋川镇、光禄镇、前场镇组织开展了项目工作，圆满完成了各项任务指标，受到社会各界广泛好评。为促进2017年项目工作顺利实施，确保于2017年4月份完成2000人的初筛任务和500人的高危干预工作，县卫计局制定了《姚安县2017年心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

附件：姚安县2017年心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案

                                                                                                                                                                                    姚安县卫生和计划生育局        姚安县财政局    

                                                                                                                                                                                               2018年1月21日      

附件

姚安县2017年心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案

我县于2015年被国家卫计委  国家财政部确定为中央补助地方公共卫生服务心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施县，此项目实施周期一般为5年。为确保2017年项目工作顺利实施，按照国家《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案》要求，结合我县实际，制定本方案。

一、目的和意义

心血管病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题之一，已经成为导致我国居民预期寿命受损、因病致贫、因病返贫的主要疾病。心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目是国家增加医疗卫生投入惠及民生的又一重大举措，旨在通过开展心血管病高危人群早期筛查，评估居民十年心血管病患病风险，将高危人群纳入项目管理，实施综合干预，不断提高居民对心血管病的防控意识，以“最小花费，最佳的防控方式”促使居民取得“不得病、少得病、无重病”的防控效果，达到切实降低心血管疾病的沉重负担，提高居民健康水平的目的。

通过心血管病高危人群筛查和综合干预，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系，加强各级防治队伍的能力建设，提高防治水平，可以有效降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭心血管病的总体负担，建立心血管疾病流行趋势监测网络，为制定心血管病防控政策措施提供科学依据。

二、项目范围及时间

（一）项目范围

根据2015年以来我县项目实施情况，确定官屯镇为2017年初筛项目实施点。实施对象为35岁以上至75岁之间的干部职工及常住村（居）民。

（二）项目实施时间

1. 2018年2月底前完成初筛对象花名册上报及2015年筛查管理的3000名高危对象信息统计工作，2018年3-4月份完成初筛调查和筛查出的高危检查干预。

2. 2018年6月底前完成2015-2016年筛查管理的3500名高危对象长期随访和2017年筛查管理的500名高危对象的短期随访工作。

三、项目管理

为加强项目实施工作的组织领导、统筹协调和技术指导，成立项目工作领导小组、项目协调办公室和技术指导组。

（一）项目领导小组

组  长：杨毓才  县卫计局局长    

果学超  官屯镇人民政府镇长

成  员：黄正纪  县财政局副局长

杨必荣  县卫计局副局长    

刘丽萍  官屯镇人民政府副镇长

罗洪晟  县疾控中心主任  

李  桃  县人民医院院长

项目领导小组负责心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的组织领导、协调、项目启动和项目实施情况的督导检查。

（二）项目办公室

主  任：罗洪晟  县疾控中心主任

成  员：高鸿军  县卫计局疾控股股长        

王丽华  县人民医院医务科主任

刘洪文  县疾控中心公共卫生科科长

魏  宏  官屯镇卫生院院长

项目协调办公室负责心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案的制定和项目实施中出现问题的协调；专业筛查队伍组建、培训，统一印制各种项目用表；组织现场筛查对象问卷调查和实验室检测；对项目实施质量控制、建立筛查对象档案，组织数据录入，上报筛查结果等；协调安排流行病学、卫生统计学专家，负责项目现场调查的技术指导。

（三）技术指导组

组  长：章体斌  县人民医院副院长

成  员：张元玉  县人民医院心血管内科主任

钱  坤  县人民医院功能科主任

郭永会  县人民医院检验科主任

刘洪文  县疾控中心公共卫生科科长

苏菊芬  县疾控中心公共卫生科工作人员

凌美萍  县疾控中心公共卫生科工作人员

技术指导组负责项目实施的技术指导和质控工作，解决项目实施中出现的技术问题。

四、工作内容

（一）初筛调查和高危人群评估

1. 初筛调查：官屯镇辖区初筛共筛查不少于2000人，初筛任务由县卫计局抽调卫生系统相关人员组成初筛团队完成，县疾控中心具体负责实施。

2. 高危对象调查和随访管理：经过初筛，确定500名高危对象并纳入项目管理，满三个月的开展短期随访，由县疾控中心和官屯镇卫生院配合完成。高危对象的检查和长期随访管理工作由县人民医院负责完成。本年度需对2015-2016年筛查管理的3500人高危对象开展一次长期随访管理。县人民医院要指定项目联系人负责进度管理和数据信息收集上报工作。项目对象所在乡镇卫生院和村卫生室做好高危对象的通知落实工作。

（二）初筛对象确定与初筛内容

1. 初筛对象确定：

（1）年龄在35-75岁之间的居民（1943年1月1日至1982年12月31日之间出生）。

（2）筛查对象为项目点的户籍居民（居民的户口所在地、居住地与项目点所在地一致）。

（3）自愿参加并签署知情同意书。

2. 初筛的主要内容包括：对象判别、知情同意、信息登记、血压、身高、体重、腰围测量、呼气峰流速检测、指尖血快速血糖和血脂检测、尿常规检测以及初步询问心血管健康状况、问卷调查录入等。

（三）高危对象的确定

项目数据采集系统将根据初筛结果自动判断筛查对象是否为心血管病高危对象。

高危对象确定后，发放《体检报告》和《健康手册》，说明需要进行更详细的筛查项目，直接开展调查或预约调查时间。

（四）高危对象调查内容

高危对象的心血管健康状况包括：吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，疾病史，家族史，女性月经史以及生活质量评估等，采集6mL静脉血和10mL尿液样本（样本分装留存）进行血生化（肝肾功能）和快速尿常规检测、十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查。

（五）高危对象干预

结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，对高危对象进行有针对性的个性化综合干预，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。

（六）高危对象随访管理

1. 短期随访：高危对象调查完成后3个月，进行一次短期随访。随访内容包括心血管健康状况评估，血压、体重测量，指尖血快速血糖、血脂检查，临床终点事件收集（收集过去3个月内住院或死亡病例的病案首页、死亡证明等临床终点事件信息文件）。心血管健康状况评估包括：高危对象存活状态、随访期间患病及住院情况、用药情况、行为生活方式改变情况等。

2. 长期随访：高危对象将全部纳入长期随访管理，每年进行1次随访，了解高危对象的发病、预后以及心血管病危险因素控制情况等，为进一步评估心血管病高危人群筛查及干预适宜技术提供数据支持。长期随访内容包括:心血管健康状况随访调查（死亡和心血管病等发病情况，心血管病二级预防用药情况，吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等）、体格检查（血压、身高、体重、腰围）、实验室检查（指尖血快速血糖和血脂检查、尿常规）、十二导联心电图检查、颈动脉超声和临床终点事件收集（收集过去一年内住院及死亡病例的病案首页、死亡证明等临床终点事件信息文件）。

（七）信息收集、录入、审核及上报

项目点工作人员在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统，县项目办负责数据质量控制。

所有项目数据均存储于国家的服务器中。

（八）血、尿样本的中心校检分析

为保证实验室检查结果的可靠性，将对高危筛查对象现场检测剩余的血液、尿液样本进行分装留存，并运送至国家心血管病中心进行中心校检，以检验现场检测的准确性。

（九）质控指标

1. 现场工作人员培训合格率达100%；

2. 调查问卷当天录入、审核率达100%；

3. 各项任务完成率达100%；

4. 数据录入错误率低于5%。

五、资金的安排和使用

2017年度中央财政安排专项资金100万元用于补助姚安县开展心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的实施，主要用于人员培训、宣传动员、项目必需设备购置、项目表格印制、车辆交通、技术指导、项目质控、劳务、数据管理、分析报告撰写、项目初筛、高危人群筛查评估和随访管理以及调查工作中所产生的其他费用。项目经费将按照各项目承担机构任务完成情况，并经过省级督导考核合格后拨付。

六、项目实施进度

（一）宣传发动阶段：2018年1月-2018年2月组织开展对项目实施点各机关、企事业单位干部职工及村（居）民的宣传发动工作。

（二）组织实施阶段：2018年3月-4月由项目实施团队对项目对象开展初筛，根据初筛进度适时开展高危调查。

（三）后期管理阶段：2018年6月底以前完成2015-2016年筛查管理的3500名高危对象的长期随访和2018年筛查管理的500名高危对象短期随访任务。

七、职责分工

（一）县卫计局负责协调项目的启动和实施，制定项目工作实施方案、考核办法和资金分配方案，开展人员培训，对项目实施情况定期督导检查，协调解决项目开展过程中存在的困难。

（二）县财政局负责加强项目资金监管，确保专款专用。

（三）县疾控中心负责实施全县项目工作方案和考核办法，项目实施需要的物资设备购置和工作表格的统一制作，组织项目工作人员岗前培训，指导各项目承担机构按质按量完成项目任务，及时收集上报项目数据和报表，协助完成项目督导考核工作。

（四）县人民医院作为项目执行及技术指导单位，负责全县高危人群超声检查与综合干预管理的技术指导和随访管理（长期和短期随访）等相关工作的业务培训，并严格按照国家技术方案要求按质按量按时完成全县的高危对象调查、长期随访和综合干预任务，及时做好数据采集与同步工作，配合项目办对全县项目工作开展考核和评估。

（五）官屯镇人民政府负责落实对辖区调查对象的组织、协调、通知等工作。栋川社区卫生服务中心、光禄卫生院、仁和卫生院、大龙口卫生院、前场卫生院、龙岗卫生院、官屯卫生院负责配合县人民医院完成高危对象的长期随访管理和综合干预工作。

八、工作要求

（一）各项目执行单位要高度重视项目的实施工作，切实加强领导，制定本单位的项目实施方案和详细的项目工作日程表，做到分工明确、责任到人，确保项目的按时按质按量完成。

（二）官屯镇人民政府要根据项目实施要求配合做好宣传动员和组织发动工作。要确定1名联络员，及时上报各单位、各辖区项目对象信息，并积极组织适龄的干部职工和村民按照时间要求准时召集到筛查点开展相关筛查工作。

（三）初筛工作由县卫计局抽调卫生系统各单位职工统一组成初筛团队实施。各单位要密切配合，选派有责任心、有经验、有资质的医师，经培训合格后参加项目工作，严格按照国家技术方案要求按质、按量、按时完成项目工作。